Modèles de lettres de communication du dossier médical
Quatre lettres types à compléter : du patient ou de l’ayant droit d’une personne décédée, à un médecin ou à un établissement de santé.
Chaque lettre est à envoyer en recommandé avec accusé de réception, accompagnée d’une copie de votre pièce d’identité et, pour un ayant droit, du livret de famille ou d’un justificatif du lien de parenté.
Modèle de lettre à envoyer à un médecin
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Adresse actuelle :
Docteur…
Lettre recommandée avec accusé de réception
Cher Docteur,
Conformément à l’article L 1111-7 du code de la santé publique, je vous prie de bien vouloir m’adresser l’intégralité des données médicales me concernant qui sont en votre possession, et notamment :
- les correspondances entre professionnels de santé
- les prescriptions médicales
- les comptes rendus d’examens
- les imageries médicales
- les comptes rendus de consultation
- les prescriptions d’arrêts de travail
- …
Cette communication doit être délivrée à titre gratuit, conformément à l’arrêt de la CJUE du 26 octobre 2023 (C-307/22).
Veuillez agréer, Cher Docteur, l’expression de mes salutations distinguées.
Fait à
Le
Pièce jointe : pièce d’identité
Modèle de lettre à envoyer à un établissement de santé
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Adresse actuelle :
Établissement de santé :
Adresse :
Madame, Monsieur le Directeur Général
Lettre recommandée avec accusé de réception
Madame, Monsieur le Directeur,
Conformément à l’article L 1111-7 du code de la santé publique, je vous prie de bien vouloir m’adresser l’intégralité des données médicales me concernant qui sont en votre possession, et notamment :
- les correspondances entre professionnels de santé
- les prescriptions médicales
- les comptes rendus d’examens
- les imageries médicales
- les comptes rendus de consultation
- les prescriptions d’arrêts de travail
- …
Cette communication doit être délivrée à titre gratuit, conformément à l’arrêt de la CJUE du 26 octobre 2023 (C-307/22).
Veuillez agréer, Madame, Monsieur le Directeur, l’expression de mes salutations distinguées.
Fait à
Le
Pièce jointe : pièce d’identité
Ayants droit : modèle de lettre à envoyer à un médecin
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Adresse actuelle :
Docteur…
Lettre recommandée avec accusé de réception
Cher Docteur,
Je suis un ayant droit de … décédé le … à …
Vous trouverez ci-joint mon livret de famille établissant mon lien de parenté avec le défunt et ma qualité d’ayant droit.
Je souhaite connaître les causes du décès, honorer la mémoire du défunt et faire valoir ses droits.
Conformément à l’article L 1110-4 du code de la santé publique, je vous prie de bien vouloir m’adresser l’intégralité des données médicales qui sont en votre possession, et notamment :
- les correspondances entre professionnels de santé
- les prescriptions médicales
- les comptes rendus d’examens
- les imageries médicales
- les comptes rendus de consultation
- les prescriptions d’arrêts de travail
- …
Cette communication doit être délivrée à titre gratuit, conformément à l’arrêt de la CJUE du 26 octobre 2023 (C-307/22).
Veuillez agréer, Cher Docteur, l’expression de mes salutations distinguées.
Fait à
Le
Pièces jointes :
- Pièce d’identité
- Livret de famille
Ayants droit : modèle de lettre à envoyer à un établissement de santé
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Adresse actuelle :
Établissement de santé :
Adresse :
Madame, Monsieur le Directeur Général
Lettre recommandée avec accusé de réception
Madame, Monsieur le Directeur,
Je suis un ayant droit de … décédé le … à …
Vous trouverez ci-joint mon livret de famille établissant mon lien de parenté avec le défunt et ma qualité d’ayant droit.
Je souhaite connaître les causes du décès, honorer la mémoire du défunt et faire valoir ses droits.
Conformément à l’article L 1110-4 du code de la santé publique, je vous prie de bien vouloir m’adresser l’intégralité des données médicales qui sont en votre possession, et notamment :
- les correspondances entre professionnels de santé
- les prescriptions médicales
- les comptes rendus d’examens
- les imageries médicales
- les comptes rendus de consultation
- les prescriptions d’arrêts de travail
- …
Cette communication doit être délivrée à titre gratuit, conformément à l’arrêt de la CJUE du 26 octobre 2023 (C-307/22).
Veuillez agréer, Madame, Monsieur le Directeur, l’expression de mes salutations distinguées.
Fait à
Le
Pièces jointes :
- Pièce d’identité
- Livret de famille
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Les honoraires sont convenus à l’avance avec chaque client. Pour une victime en difficulté, le paiement peut être différé : aucune somme n’est exigée avant la perception des indemnités.
- Bordeaux05 56 52 33 80
- La Roche-sur-Yon02 52 43 10 85
- Brive-la-Gaillarde05 87 09 08 78